Mua bảo hiểm y tế liên tiếp 5 năm, bạn sẽ có nhiều lợi ích, được quy định trong Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Quyết định 1399/QĐ-BHXH Ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Cụ thể:

Tại điểm c, khoản 1 điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

2. Tại khoản 1, điểm d, điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH Ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

Điều 9. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1.Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật liệu y tế và dịch vụ kĩ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền chi trả khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả để làm căn cứ để cơ quan BHYT cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Như vậy, sau khi đóng Bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Tuy nhiên, việc hưởng 100% chi phí này cũng chỉ được áp dụng kèm theo 3 điều kiện:

- Tuân thủ đúng các điều 26,27,28 Luật Bảo hiểm Y tế

Điều 26 luật này quy định về Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Điều 37 quy định về Chuyển tuyến điều trị. Điều 28 quy định về Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Để không trái với điều 26 này, người tham gia BHYT cần đăng kí khám bệnh, chữa bệnh theo đúng thủ tục và nếu chuyển địa phương, cần đăng kí thay đổi đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. Hình thức thẻ BHYT phải phù hợp, có ghi đầy đủ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo BHYT ban đầu

Điều 27. Chuyển tuyến điều trị

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Vậy, để không trái điều này, người tham gia BHYT cần đảm bảo đủ nội dung, hình thức trong thẻ BHYT (có đủ ảnh, trừ trường hợp khác nêu trên) và xuất trình thẻ khi khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh để được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Từ ngày 1.5.2016, mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng/tháng, tương đương 6 tháng lương cơ sở là 6.900.000 đồng. Với cán bộ, công chức, viên chức, lực lượng vũ trang, mức lương cơ sở là 1.210.000 đồng/tháng, tương đương 7.260.000 đồng/6 tháng.

- Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

Khi đã đáp ứng đủ các điều kiện trên, đem hồ sơ chứng từ thanh toán và thẻ BHYT, trực tiếp liên hệ với cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cấp thẻ làm thủ tục để được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo quy định tại khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH (ngày 22.12.2014 của Bảo hiểm xã hội VN) để được hưởng quyền lợi 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

Lưu ý, Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ BHYT ngày 2.12.2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thì:

Điều 3. Thông tin in trên phôi thẻ BHYT khi phát hành cho người sử dụng gồm:

1. Tiêu thức quản lý người tham gia BHYT.

1.9. Thời điểm đủ 05 năm liên tục: ghi từ ngày ..../..../….. tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, cụ thể:

a) Trường hợp người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT hoặc thời gian tham gia liên tục chưa đủ 05 năm thì để trống (không ghi tiêu thức này).

b) Trường hợp đã tham gia liên tục từ đủ 05 năm trở lên thì ghi thời điểm đủ 05 năm liên tục như sau:

- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì ghi từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì ghi từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

“Thời hạn đủ 5 năm liên tục…” được in trong thẻ BHYT dành cho những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT. Vậy, khi đã đóng đủ 5 năm BHYT liên tục, bạn cần lưu ý tới dòng chữ “Thời hạn đủ 5 năm liên tục:…” được in trực tiếp trên thẻ. Nếu không có dòng chữ này, bạn sẽ không chứng minh được mình đã đóng đủ 5 năm BHYT liên tục, gặp khó khăn để được hưởng các lợi ích nêu trên.

Theo VietQ